在健康中国战略的大背景下，慢性病管理成为基层医疗卫生服务的关键环节。桐城市第一县域医共体积极响应国家政策，通过组建“1+1+1”服务团队，进村入户真走实访，探索出一套行之有效的慢性病人闭环管理模式，为辖区居民的健康保驾护航。

截至2025年7月11日，嬉子湖镇卫生院完成首轮全覆盖针对慢性病按人头付费和县域外就医患者的走访。服务团队深入辖区每一个角落，挨家挨户走访慢性病患者，根据收集到的信息，服务团队为每位慢性病患者制定个性化的健康管理方案。肖店村陈某，因身体不适自今年初一直在看病求医的路上，共辗转省内外5家医院，除了医保报销之外自己还支付了2万余元，问题依然没有解决，该患者在服务团队上门走访后不久就在医共体安排的绿色通道下住院手术治疗，目前已康复出院。同村藕某，因消化道肿瘤每月要来往于省城某医院进行化疗，通过了解，她的三个子女都在桐城市人民医院附近居住，藕某一家在了解医保政策和医共体的综合医疗能力后带上病历在医共体安排的绿色通道下住院继续治疗。  

“1+1+1”服务团队为了建立了完善的慢性病人闭环管理机制，团队通过举办健康讲座、一对一健康指导等多种形式，向慢性病患者普及慢性病防治知识，以提升患者的健康意识。在走访中从患者信息收集、诊断评估、个性化服务实施，到健康教育、效果跟踪与反馈，形成一个完整的服务闭环。团队将定期对患者的健康状况进行评估，根据评估结果调整健康管理方案，确保服务的针对性与有效性。对于病情稳定的患者，继续加强日常管理与随访；对于病情出现变化或控制不佳的患者，及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医院进行进一步诊治，并做好转诊后的跟踪服务，待患者病情稳定后再转回卫生院进行后续管理。

通过“1+1+1”服务团队的真走实访与闭环管理，第一县域医共体嬉子湖分院通过搭建的服务团队，在慢性病管理方面取得一定成效。辖区内慢性病患者的健康状况将得到有效改善，血压、血糖控制达标率明显提高，患者的生活质量显著提升，对卫生院的满意度也将大幅上升。未来第一县域医共体嬉子湖分院将继续优化1+1+1服务团队工作模式，不断提升慢性病管理水平，为更多居民的健康福祉贡献力量。（孙俊忠 作者系第一县域医共体嬉子湖分院院长）