您现在的位置: 首页 > 就医指南 > 医保农合
医保农合

医保政策应知应晓

作者::admin     发布时间:2016-02-16     浏览:246次

1.问:职工医疗保险的缴费标准及参保办理是怎么规定的?

  答:①单位参保的缴费标准:

用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,按6.5%的比例缴费;

职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数,按2%的比例缴费(由单位代扣代缴)。职工个人工资低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的,以60%为基数计缴;高于300%的,以300%为基数计缴。

②个人参保者的缴费标准:

以全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数,不设个人账户的,按4.5%的比例缴费;设立个人账户的,按8.5%的比例缴费。

③大病救助金缴纳标准:96元/年/人。

④自201471日起,我市个人参保人员(含退休人员个人缴纳大病救助金)由原来一年一次性现金缴费方式,调整为委托银行按月代扣代缴。

⑤职工医疗保险参保、缴费业务办理地点:社保大楼(科技广场正对面)三楼大厅。

2.问:参保人员个人账户是如何配置的?

答:(1)配置标准如下:

①退休人员:以本人上年末退休工资(养老金)为基数,按3.8%的比例配置;

45周岁以上(含45周岁)的在职人员:以本人缴费基数为基数,按3.2%的比例配置;

45周岁以下的在职人员:以本人缴费基数为基数,按2.8%的比例配置。

2配置时间市医保中心根据收到的缴费信息按月配置个人账户。

3.问:参保人员在本地住院,该如何报销住院费用?

答:参保人员携带本人医保证件,到本地定点医院办理入院手续。出院时直接在医院窗口结算,仅需支付个人承担的医疗费用,不用再携带材料到医保中心报销。

4.问:参保人员因病情确需转往异地医院就诊的,需要办什么手续?就诊发生的住院费用应如何报销?

答:①转院手续:需在本市三级医院或二甲医院内的“市重点临床科室”办理转院手续(填写转院申请审批表),转往的异地医院须是三甲医院。               

②费用报销:应于出院后一个月内,持经批准的《转院申请审批表》和“住院发票、费用清单、出院小结、本人的医保证件、身份证、银行卡”等(以下简称“住院报销6要件”), 前往市社保大楼一楼医保服务窗口(以下简称“医保窗口”)办理报销事项。

5.问:参保人员如果需要在异地长期工作、居住,该如何解决医保后顾之忧呢?

答:长期异地居住的退休人员或因工作需要驻外工作一年以上的在职职工,可以在“安庆市医疗保险网”上下载《异地安置人员登记表》,按规定填写完整后交医保窗口。其在异地选定医院发生的住院费用,可凭《异地安置人员登记表》及“住院报销6要件”前往医保窗口办理报销事项。

6.问:参保人员如果在非定点医院急诊住院的,该如何报销费用?

答:参保人员因急性病(特别提醒:挂急诊号不能视为是急性病的依据)或意外受伤在非定点医院住院的,须在入院7个工作日内向医保中心办理书面备案。出院后一个月内,可凭“急诊备案报告单”及“住院报销6要件”,前往医保窗口办理报销事项。

7.问:参保人员住院费用按什么规定结算的呢?

答:参保人员住院期间发生的费用中,属于三个目录(药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围)内的医疗费用(以下简称“范围内费用”),由医保统筹基金和大病救助基金按规定支付。现行医保统筹基金和大病救助基金合计年度最高支付限额为30万元(具体支付标准见《职工医疗保险待遇支付一览表》)

职工医疗保险待遇支付一览表

待遇

 

标准

 

 

人员

 

类别

医疗保险基金起付标准

(元)

范围内费用医疗保险基金支付比例(%)

一级及以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

异地急诊、转诊转院

(经批准)

一级及以下定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

异地急诊、转诊转院

(经批准)

  

300

500

800

800

93

88

86

75

退  

96

91

89

80

 

8.问:参保人员如果在开通异地联网结算的定点医院住院,怎样才能实现直接结算呢?

答:经批准转院或异地安置到“已开通异地联网结算的定点医院”就医的,需先在参保地医保窗口登记,后凭本人的医保证件到异地联网结算的定点医院就诊并直接结算费用,无需回参保地报销。现阶段,省异地结算支付中心正在逐步扩大异地联网结算的定点医院范围。

9. 问:参保人员如何申请慢性病门诊补助资格?

 答:参保人员患有高血压、心脏病、糖尿病、肾衰、恶性肿瘤等疾病时,可在“安庆市医疗保险网”上下载《基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》(表上列有完整的慢性病病种),按表上要求如实填写并附上“住院病历”等详尽的病情资料。不能提供“住院病历”的,将根据诊断需要,由医保中心组织申请者前往定点医院进行检查(所需门诊诊察费用由申请者本人承担);提供虚假材料的,将取消其2年的门诊补助资格申办权。

门诊补助待遇资格申办逢单月受理,30个工作日内完成审批(肿瘤、肾衰、白血病、器官移植任一工作日受理,15个工作日内完成审批)。办理地点:医保窗口。

参保人员获得资格后才能享受待遇。参保人员可按照《安庆市城镇职工医疗保险慢性病门诊补助须知》上的提示,进行就诊、购药和费用结算。

10. 问:慢性病门诊补助的待遇标准是怎么规定的?

  答:获得慢性病门诊补助资格的人员,其每年在门诊发生的符合规定的医药费用超过500元的,超过部分即按照相应病种规定的比例和额度获得补助(具体比例和限额请参见《慢性病门诊补助须知》或访问“安庆市医疗保险网”)。

11.问:什么样条件下可以享受大病补充保险待遇,参保人员要如何申请?

答:医疗保险大病补充保险是政府的民生工程之一,参保人员个人不用额外缴费。参保人员一个结算年度(11日至1231日)内发生的“范围内费用”中,个人支付超过2万元的,超过部分可由大病补充保险予以适当补助。补助时需凭《大病补充保险报销通知书》(医保信息系统将自动提醒并发出《通知书》,由定点医院/药店主动向符合条件的参保人员提供)及相关材料,往医保窗口办理补助手续。

 

 

 

 

郑 重 提 醒

参保人员及医疗保险经办、从业人员发生以下行为的,将被追究法律责任:

1.骗用他人医保证件(含慢性病医疗卡),或将医保证件借与他人使用;

2.利用虚假发票骗取医保基金;

3.利用虚假材料骗取慢性病门诊补助资格等;

4.经办人员,医、药等相关从业人员,利用工作之便参与弄虚作假骗取医保基金等。


官方微信号
桐城市人民医院版权所有 技术支持:众和网络
地址:桐城市西大街22号 邮编:231400 电话:0556-6197000
备案号:皖ICP备14015777号-1
皖公网安备 34088102000515号